Le PTSD se manifeste différemment chez les jeunes enfants mais il se traite

Lorsque des crises, des colères ou d’autres changements signalent une souffrance post-traumatique, une thérapie spécialisée peut aider les jeunes enfants présentant un trouble de stress post-traumatique (PTSD).

Antoine, quatre ans, joue dans le salon lorsqu’un bruit violent et agressif retentit à la porte. Sa mère ouvre, c’est leur voisine, qui a de jeunes enfants du même âge qu’Antoine, et Antoine se lève pour voir si les enfants sont avec elle. La voisine se met à crier très fort. La mère crie en retour et tente de refermer la porte d’entrée. La voisine, toujours en hurlant, force la porte eti frappe la mère au visage; son nez se met à saigner. Le sang coule sur son visage, elle est visiblement bouleversée, puis la voisine s’en va.

Un tel événement peut-il avoir un effet négatif durable sur un jeune enfant et à quoi cela pourrait-il ressembler ?

Après un événement stressant ou traumatique, enfants comme adultes peuvent se surprendre à penser plus souvent qu’ils ne le souhaiteraient à ce qui s’est vécu, à se sentir anxieux, stressés, abattus, ou à avoir des troubles du sommeil. Souvent, il s’agit d’une réaction normale face à ce que le cerveau a perçu comme une situation dangereuse, et, pour la plupart des personnes, ces réactions s’atténuent au cours du mois suivant.

Le trouble de stress post-traumatique (PTSD) est une condition psychique invalidante qui survient après l’expérience d’une menace perçue pour la vie, la sécurité ou l’intégrité personnelle. Pour poser un diagnostic de PTSD, le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) décrit plusieurs difficultés qui doivent persister au moins un mois après le traumatisme : la reviviscence involontaire du traumatisme (pensées intrusives, images, souvenirs envahissants), l’évitement des personnes, lieux ou situations rappelant l’événement, des modifications négatives des pensées et des affects, ainsi qu’un état d’hyperactivation.

Les jeunes enfants peuvent développer un PTSD après les mêmes types d’événements que les adultes, tels que les abus, les agressions, les expositions à la guerre, les accidents ou les violences graves dont ils sont témoins. Toutefois, certaines expériences qui ne produiraient pas nécessairement un PTSD chez un adulte,  par exemple, être attaqué par un chien, peuvent le provoquer chez un enfant.

Ce qui compte, c’est la perception de menace. Les jeunes enfants comprennent imparfaitement les causes d’un événement ou les intentions d’autrui, et n’ont souvent aucun contrôle sur ce qui leur arrive. Ainsi, des symptômes peuvent émerger après des situations telles qu’un comportement agressif à l’égard d’une figure parentale ou des procédures médicales invasives.

Depuis l’introduction du diagnostic formel de PTSD en 1980, les cliniciens ont progressivement reconnu que les jeunes enfants, notamment entre trois et six ans,  présentent souvent un profil symptomatique différent de celui des adultes.

Dans le cas d’Antoine, (prénom fictif mais inspiré de situations réelles), il est naturellement effrayé juste après l’événement. Mais un mois plus tard, il reste collé à sa mère et supporte difficilement qu’elle sorte sans lui. Il refuse de dormir seul, ce qu’elle faisait auparavant. Il fait des crises lorsqu’on l’emmène à son cours de judo, qu’il aimait pourtant. Il ne joue plus dans le salon ni dans le jardin. Il  se fige ou se met à pleurer lorsque la sonnette retentit.

Chez un adulte, ce signe pourrait immédiatement évoquer un trouble de stress post-traumatique (PTSD). Mais les autres comportements ne correspondent pas forcément aux descriptions traditionnelles du trouble.

Cela signifie-t-il qu’il s’agit simplement d’une réaction normale? Ou bien ses difficultés sont sans lien avec le trauma? Ou au contraire, qu’il bénéficierait d’un accompagnement spécialisé ?

C’est précisément pour répondre à ces questions que les chercheurs ont élaboré des critères diagnostiques adaptés aux jeunes enfants.

Une série d’études au début des années 2000 a montré que les critères diagnostiques standards du PTSD ne permettaient pas d’identifier de nombreux jeunes enfants pourtant en souffrance. Cela a conduit à proposer un algorithme diagnostique développementalement adapté, intégré ensuite dans le DSM sous la forme d’un sous-type spécifique,  le PTSD chez l’enfant de six ans et moins (PTSD-YC).

Les caractéristiques fondamentales restent les mêmes que chez l’adulte, mais présentent des différences importantes.

Par exemple, les critères adaptés réduisent l’importance accordée à certains symptômes d’évitement, car les jeunes enfants ont moins de contrôle sur les lieux où ils se rendent. Les symptômes peuvent aussi prendre des formes propres à cet âge comme rejouer le trauma dans le jeu, faire des cauchemars difficiles à verbaliser, présenter des crises de colère ou des comportements régressifs.

Comme chez l’adulte, plusieurs symptômes doivent être présents simultanément, perturber significativement le fonctionnement quotidien et être apparus ou aggravés depuis l’événement traumatique.

Le problème est que, très souvent, ces jeunes enfants ne sont pas évalués pour un trouble de stress post-traumatique (PTSD). Leurs symptômes sont interprétés comme des problèmes comportementaux isolés, sans être reconnus comme les manifestations d’un trouble sous-jacent. Ils ne reçoivent donc pas de traitement centré sur le trauma.

Or cela est préoccupant, non traité, le PTSD peut persister pendant des années, parfois jusqu’à l’âge adulte, affectant le développement, les apprentissages, les relations, et la capacité à éprouver du plaisir.

La bonne nouvelle est que des traitements existent.

L’une des approches les plus efficaces, chez l’adulte comme chez les enfants plus âgés, est la thérapie cognitivo-comportementale centrée sur le trauma (trauma-focused CBT).

Son principe central est de travailler la mémoire traumatique,  souvent fragmentée et désorganisée, pour identifier et modifier les croyances dysfonctionnelles construites autour de l’événement:

C’était ma faute.
Le monde n’est pas sûr.
Les gens que j’aime peuvent disparaître.

Chez les jeunes enfants, cette approche peut être adaptée.

Un protocole, le CBT-3M, cible trois facteurs qui entretiennent le PTSD:

• la mémoire traumatique;

• le sens que l’enfant attribue à l’événement;

• les stratégies de coping inadaptées qu’il utilise pour gérer la détresse.

Le travail thérapeutique peut utiliser des poupées, des peluches, des jouets, des dessins, des cartes représentant des émotions, des bandes dessinées ou de courtes vidéos pour aider l’enfant à organiser ce qu’il a vécu, donner du sens à ses réactions, et remettre en question des croyances telles que:

Je deviens fou.
Il y a quelque chose qui ne va pas chez moi.

Le thérapeute peut aussi travailler avec le parent pour restaurer des routines, rendre l’environnement plus prévisible et plus sécurisant, et aider l’enfant à mieux comprendre ce qui s’est passé. Dans le cas d’Antoine, sa mère pourrait lui expliquer que la voisine n’avait pas voulu lui faire mal, et que, malgré le sang, elle n’avait pas été aussi gravement blessée qu’Antoine l’avait imaginée. Certaines études ont même montré que des parents pouvaient être formés à mener des séances de thérapie à domicile, avec des résultats prometteurs.

Enfin, l’EMDR, lorsqu’elle est adaptée au développement de l’enfant, constitue également une approche pertinente pour le traitement du traumatisme précoce. Chez le jeune enfant, le travail ne repose pas nécessairement sur une verbalisation élaborée du souvenir traumatique. Il peut s’appuyer sur le jeu, le dessin, les métaphores, les histoires thérapeutiques, ou encore des formes de stimulation bilatérale adaptées à l’âge,  par exemple des tapotements alternés, des stimulations tactiles, des mouvements ludiques ou des supports sensoriels.

Comme dans d’autres approches du trauma, l’objectif n’est pas d’effacer ce qui s’est passé, mais de permettre au souvenir de perdre sa charge de détresse, de s’intégrer différemment, et de ne plus continuer à s’imposer au présent sous forme de peur, de reviviscence ou d’évitement.

Chez certains enfants, notamment lorsque le trauma s’exprime davantage par le corps, le jeu ou des réactions émotionnelles intenses que par un récit organisé, ces approches peuvent être particulièrement utiles.

Dans le travail avec les jeunes enfants, ces différentes modalités ne s’opposent pas nécessairement. Elles peuvent, selon les besoins cliniques, s’articuler,  soutenir la mise en sens, travailler la mémoire traumatique, restaurer un sentiment de sécurité, réduire l’hyperactivation et mobiliser les ressources du parent comme appui au processus thérapeutique.

Bien sûr, les parents eux-mêmes peuvent avoir besoin de soutien, car ils ont souvent eux-mêmes été exposés au traumatisme.

La recherche améliore progressivement notre compréhension de la meilleure façon d’aider les jeunes enfants souffrant de PTSD.

Mais une chose est claire: les très jeunes enfants peuvent développer un véritable PTSD, et il existe des traitements psychologiques capables de les aider à s’en remettre. Qu’il s’agisse des thérapies cognitivo-comportementales centrées sur le trauma, de l’EMDR adaptée à l’enfant, ou d’approches intégrant étroitement le parent dans le travail thérapeutique, un même principe demeure: plus le trauma est reconnu tôt, plus il est possible d’aider l’enfant à retrouver un sentiment de sécurité, de continuité et de développement.

Ce soutien peut leur permettre de sortir de la reviviscence permanente du trauma, de retrouver davantage de régulation émotionnelle, de reprendre les activités qu’ils aiment et de réduire le risque que le trauma marque durablement leur développement futur.